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通航直升机安全运营的现实问题与对策

2003-01-01

进入四季度,特别是10月份以来国际上先后发生多起直升机飞行事故:


1、央视新闻报道10月3日18时40分左右,一架AS350直升机在俄罗斯科斯特罗马州一村庄附近坠毁,该事故造成3人死亡,俄罗斯副总检察长卡拉别季昂遇难。


2、新华社惠灵顿10月18日电,新西兰警察局18日发布消息说,当天上午11时许,载有两名环保部工作人员的一架直升机在新西兰南岛瓦纳卡地区坠毁,包括飞行员在内的机上3人死亡。


3、俄罗斯卫星通讯社报道,美国海军在一份声明中称,10月19日上午,一架MH-60“海鹰”直升机在里根号航空母舰的飞行甲板上坠毁,事发地位于菲律宾海域,事件造成人员受伤。


4、美国《海军时报》网站10月21日报道称,美国海军第85直升机海上作战中队的两架HH-60H“海鹰”直升机近日在日本嘉手纳空军基地的一处匝道上滑行时发生了相撞。


5、英国天空新闻当地时间27日消息,英超莱斯特城老板维猜的一架私人直升机在俱乐部体育馆外坠毁,机上3人遇难。


6、美国CNN报道,当地时间10月30日下午,一架直升机在美国纽约州北部坠毁,造成2人死亡、2人受伤。据报道,出事的直升机与纽约电力部门签约。美国联邦航空管理局表示,这架直升机在飞行时接触电线起火。


7、今日俄罗斯网站报道,当地时间10月30日下午,一架直升机坠毁在美国佛罗里达州中部赛百灵一个停车场,事故造成至少2人死亡、1人受伤。


8、美联社报道,当地时间10月31日上午,阿富汗一架载有高级官员的军用直升机在西部法拉省坠毁,包括乘客和机组人员在内的25人全部遇难。事发时两架军用直升飞机正前往邻近的赫拉特省,其中一架突然失控坠毁。


再将视线转到国内,6月份以来国内通航相继发生6.2、6.16、7.30、9.13以及10.26直升机飞行事故,造成不同程度的直升机损失和人员伤亡。


一连串的事故使直升机飞行安全又一次站在了“风口浪尖”,鉴于目前部分事故报告已经发布,似乎分析事故原因,总结经验教训是“当务之急”。但事实上正如美国著名作家马克吐温所说“历史不会重演,但总会有惊人的相似”。从已经发布的部分事故的直接原因来看“没有新的错误,只有不断犯错误的‘新人’”,从某种意义上讲事故本身其实没有更多可分析的内容。


但是这一系列事故呈现出的一个新现象需要我们关注:原来的事故通常发生在那些规章制度缺失,运营管理不规范的通航企业和性能有限的直升机身上。但是今年以来一些制度健全,运营规范的企业,甚至是行业内数一数二的企业,一些诸如贝尔429、AW119等高性能机型相继发生了事故。出现这种现象的根本原因,特别是当前直升机安全运营中存在的一些现实问题更值得深入思考。


现实问题


存在的一系列问题中,以下四方面更为突出:飞行技术基础薄弱;特情处置能力有限;机组资源管理欠缺;安全管理理念偏差。


问题一:飞行技术基础薄弱



了解飞行培训市场朋友应该熟悉一个特殊现象:一边是培训机构如雨后春笋,比如141部航校,5年翻倍。一边是通航企业一“将”难求,各大招聘网站上不乏高薪招收直升机飞行员的信息。然而与高薪招聘相对的是目前仍有近2500名飞行员待业。



造成这一现象的原因在于:目前培训机构出于成本考虑都是按照局方要求的最低标准开展培训,当然出于成本考虑,这么做无可厚非,但是培训出的商照学员虽然会飞行,但是不具备飞行作业能力。特别是对直升机而言会飞行不等于会作业。除了成本之外,目前培训机构针对通航飞行员的培训课程设置不合理以及飞行教员技能单一无法开展作业培训也是造成这一问题的重要原因。总体上看目前毕业的飞行员缺少从取得商照到成为机长的技术培训,即使被通航公司录用,公司也需要投入人力物力对其进行作业带飞。但是一旦作业任务紧张,无人可用的情况下要么是老飞行员连轴转,要么是新飞行员赶鸭子上架,难免会发生一些问题。例如今年7.30事故中,机长该机型飞行时间103小时,经验少,该调机路线作为机长仅飞过两次,副驾驶没有该机型操纵能力且第一次飞该航线,在直升机偏航情况下忙于寻找地标,忽视了直升机的操控状态,致使直升机出现特情。


问题二:特情处置能力有限



7.30事故报告中提到“应急处置能力不足,对直升机出现紧急情况的处置准备不充分,对特殊情况下的操作程序和紧急处置方法不熟悉”。这也是目前普遍存在的一个问题。造成此问题的原因:一是理论研究缺乏,目前国内专门从事直升机飞行理论研究的机构少,航空院校科研院所研究重点在航空器工程技术方面,较少涉及飞行操纵,仅靠民航飞行学院、飞行试验研究院等力量不足;二是设备师资短缺,目前国内各种直升机模拟器资源不少,但是真正可用于特情训练的D级模拟器资源屈指可数,国内能完成特情带飞教学的飞行教员也是凤毛麟角,无法大范围广泛开展特情处置训练;三是训练方法失当,模拟器缺乏的情况下,使用真机训练存在安全顾虑,所以训练之中“畏首畏尾”,影响了训练效果。


问题三:机组资源管理欠缺



翻阅之前的事故报告,不难发现安全建议中多次提到“提高机组资源管理水平”。事实上1970年到2015年国内民航61起直升机事故中,与机组资源管理问题有关的有23起,占37.7%。



其中由于感知丧失、理解偏差、预测错误等情景意识不佳造成的挂线、撞山等事故屡见不鲜,今年的6.2事故,6.16事故,历史上八达岭游览重大事故都是失去对自身位置,障碍物分布等的感知造成挂线或撞山;由于闭环沟通、机组搭配、冲突解决等沟通交流障碍造成的事故也不在少数,今年7.30事故以及历史上一系列事故都是由于机组搭配上“新带新”,机组整体能力不强,遇到情况处置不当导致的;由于决策选择、反应、时机失当等引起的事故也时有发生,6.16事故结论中就提到“最大可能原因是机组决策不当”,历史上也曾发生过双发直升机飞行过程中左发故障,机组处置过程中慌乱间误将右发关停,还有一起事故中,机组仅凭仪表指示和机体振动等现象主观判断直升机出现无法维持飞行的故障,选择了自转迫降,事后调查表明直升机出现的故障不足以使直升机处于不可控状态。除此之外还有包括飞行负荷分配、飞行疲劳管理等一系列机组资源管理问题,今年7.30事故中副驾驶曾建议由他操纵直升机,让机长检查GPS确认航迹,机长没有采纳,仍然操纵直升机的同时对外观察寻找地标,过重的飞行负荷致使其没有察觉到此时直升机已处于小速度飞行的不稳定状态。历史上曾发生过机组在执行农化作业任务时,当日飞行员在未吃午餐,独自驾车两个半小时到达作业地点,从15点50开始飞行作业直至18点40左右执行当日第十架次飞行任务时,由于飞行疲劳,短时失去操纵意识,导致直升机失速坠地。


问题四:安全管理理念偏差



主要存在以下误区:期望安全工作一蹴而就,一劳永逸;倚重个人,忽视组织管理,惩罚文化盛行,生硬的管理缺乏人文的关怀;割裂安全和效益的关系;亡羊补牢多,未雨绸缪少,风险管理,系统管理不足……


对策措施


对策一:树立科学安全理念



国际民航组织在其安全管理手册中将安全定义为“一种状态,即通过持续的危险识别和安全风险管理过程,将人员伤害或财产损失的可能性,降低到并维持在一个可以接受的程度或其以下。要从安全本身,正确理解安全,安全是相对的,安全不能一蹴而就,一劳永逸,需要持续用力;运动式、整顿式抓安全,例如安全周、安全月事实上未必能达到预期的效果,往往是活动期间比较紧张,活动结束一放松就出问题;安全不是仅靠个人修养提高所能解决的,不能只讲作风,不讲科学,不以人为本。


对策二:改善安全基础条件



一是提高相关人员技术水平,作为有条件的通航公司可以结合自身运营特点和主要从事的作业活动以及作业区的特点等制定各类人员的训练大纲,开展日常训练。对于业务量少的公司,可以通过适当多承接业务,即使是不挣钱甚至是亏钱的业务,用老带新的方法,在实践中进行锻炼,当然也要“想法设法”、“不择手段”的“拴好”自己辛苦培养出的人才,防止“人财两空”,当然更长远的是解决航校和航企人才脱节的问题;二是加强对作业区地形地貌、大气物理、障碍物等环境要素的提前研究,必要时可以在地面增设安全观察员;三是有条件的情况下适当增加设备和设施投入,比如在作业地附近设置新型通信监视设备,加强作业过程中的监控。


对策三:广泛开展安全训练



完善安全训练,针对作业任务、机型特点、季节更替和作业环境变化等情况,采取集中授课、专题研讨、案例剖析和警示教育等形式进行安全常识、安全知识教育,在有条件的情况下,组织飞行员重点开展特情处置、机组资源管理的普训;逐渐开展防错觉、防人为差错,水下逃生等专业训练;组织航务保障人员开展消防、医疗救护、搜索营救等应急处置训练。


对策四:培育良好安全文化



一是建立合理的奖惩机制,把安全转化为利益,可以建立奖惩制度,实行安全工作承包责任制,安全责任与工资,奖金与飞行小时费挂钩,充分调动员工参与安全工作的积极性,制订差错标准和处罚标准,奖励和处罚有据可依,做到奖惩及时兑现;二是进行有效的安全信息沟通,内部可以建立员工和高层之间有效的安全信息沟通渠道,实行强制报告,免责报告等制度,一方面高层要及时向全体员工通告公司安全情况,使之享有安全知情权,另一方面要及时了解员工对公司安全工作的意见和建议;三是实现真正的安全信息共享,要鄙弃过去“自扫门前雪”等一些错误的观念,要充分认识到通航产业是一个整体,一旦发生飞行事故受到影响的绝不仅仅是当事公司,飞机制造商、飞机销售商、通航运营商等都会受到影响,例如造成某些机型销路骤降,通航业务市场出现巨大波动等,还可能会“迫使”主管部门采取更严格的措施,放缓有利于通航的政策推行,无形中增加运营成本,所以应当充分发挥行业组织,行业协会的作用,倡导通航公司共享安全信息,实现整个行业的共荣共赢。


特别声明:


本文部分内容基于局方公布的调查结论,不针对任何当事单位和人员。如与事实有所出入,还以事实为准。

来源:民航资源网 作者:曹峰